Offerte verzekering gezondheidszorg

Aanvraag offerte verzekering private-ziektezorgverzekering

Gelieve hieronder de gegevens in te vullen. Vakken die een ” * ” hebben zijn verplichte velden. Onvolledige aanvraagformulieren kunnen geweigerd worden.

– Step 1 of 4

Gegevens verzekeringnemer

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Telefoon – Mobiel *

Heeft u een N.I.E.-nummer? *

N.I.E.-nummer verzekeringsnemer *

Vul het nummer correct in bijvoorbeeld > Y9991122E <

Waarom heeft u geen N.I.E.-nummer? *

Wij kunnen u altijd helpen met het bekomen van dit nummer.

Nationaliteit *

Geboortedatum *

dag/maand/jaar

Bent u getrouwd? *

Adres van mijn vaste woonplaats *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Gegevens van de te verzekeren personen

Hoeveel personen wenst u te verzekeren? *

Verzekerde 1

Naam verzekerde 1 *

Geboortedatum verzekerde 1 *

Geslacht verzekerde 1 *

Man
Vrouw

Heeft u kinderen? *

Hoeveel kinderen heeft u? *

Geslacht verzekerde 1 *

Man
Vrouw

Hoogte in cm *

Gewicht *

Medische situatie verzekerde 1: Heeft u vroeger of lijdt u momenteel aan: een ernstige ziekte/operatie, kanker, hartprobleem, diabetes, transplantatie, rugproblemen, chronische ziekte, … *

Verzekerde 2

Naam verzekerde 2 *

Geboortedatum verzekerde 2 *

Geslacht verzekerde 2 *

Man
Vrouw

Heeft u kinderen? *

Hoeveel kinderen heeft u?

Hoogte in cm *

Gewicht *

Medische situatie verzekerde 2: Heeft u vroeger of lijdt u momenteel aan: een ernstige ziekte/operatie, kanker, hartprobleem, diabetes, transplantatie, rugproblemen, chronische ziekte, … *

Verzekerde 3

Naam verzekerde 3 *

Geboortedatum verzekerde 3 *

Geslacht verzekerde 3 *

Man
Vrouw

Hoogte in cm *

Gewicht *

Medische situatie verzekerde 3: Heeft u vroeger of lijdt u momenteel aan: een ernstige ziekte/operatie, kanker, hartprobleem, diabetes, transplantatie, rugproblemen, chronische ziekte, … *

Verzekerde 4

Naam verzekerde 4 *

Geboortedatum verzekerde 4 *

Geslacht verzekerde 4 *

Man
Vrouw

Hoogte in cm *

Gewicht *

Medische situatie verzekerde 4: Heeft u vroeger of lijdt u momenteel aan: een ernstige ziekte/operatie, kanker, hartprobleem, diabetes, transplantatie, rugproblemen, chronische ziekte, … *

Verzekerde 5

Naam verzekerde 5 *

Geboortedatum verzekerde 5 *

Geslacht verzekerde 5 *

Man
Vrouw

Hoogte in cm *

Gewicht *

Medische situatie verzekerde 5: Heeft u vroeger of lijdt u momenteel aan: een ernstige ziekte/operatie, kanker, hartprobleem, diabetes, transplantatie, rugproblemen, chronische ziekte, … *

Verzekerde 6

Naam verzekerde 6 *

Geboortedatum verzekerde 6 *

Geslacht verzekerde 6 *

Man
Vrouw

Hoogte in cm *

Gewicht *

Medische situatie verzekerde 6: Heeft u vroeger of lijdt u momenteel aan: een ernstige ziekte/operatie, kanker, hartprobleem, diabetes, transplantatie, rugproblemen, chronische ziekte, … *

Bijkomende informatie

Zijn de te verzekeren personen momenteel aangesloten bij de sociale zekerheid van Spanje? *

Zijn de te verzekeren personen momenteel aangesloten bij de sociale zekerheid van een ander land? *

Bij welk land bent u aangesloten? *

Hoe lang verblijft u per jaar in Spanje? *

Meer dan 183 dagen
Minder dan 183 dagen

Hoeveel maanden gaat u / gaan jullie aansluitend op reis? *

Minder dan 1 maand, 1 maand, 2 maanden. 3 …

Zijn jullie op dit moment elders verzekerd in een private ziektezorgverzekering? *

Indien ja, bij wie? *

Weet u de hernieuwingsdatum / vervaldatum van uw contract? *

Vervaldatum *

Wat is de huidige premie die u nu betaald?

Wat vindt u de grootste nadelen van uw huidige verzekering?

Wat verwacht u van een private-ziektezorgverekering?

Waarvoor wenst u een private-ziektezorgverzekering af te sluiten *

Lange wachttijden vermijden
In uw eigen taal geholpen worden
Ik wil extra verzekerd zijn naast de standaard sociale zekerheid van Spanje
Ik heb een voorkeur voor bepaalde private klinieken / dokters
Ik vertrouw het Spaanse ziektezorgsysteem niet volledig
Voor mijn residentie aan te vragen
Ik reis nog veel dus ik wens voldoende verzekerd te zijn in het buitenland

Meerdere keuzes zijn mogelijk.

Welke dekking wenst u / jullie? *

Volledige dekking met vrije keuze van artsen
Volledige dekking met de artsen van het medische netwerk waarmee de verzekering samenwerkt
Aanvullende dekking (geen hospitalisatie)
Enkel consultaties

Meerdere keuzes zijn mogelijk.

Heeft u een maximum budget in gedachten? *

Wat is het maximum budget dat u wenst uit te geven per maand? *

Wat vindt u belangrijk bij een ziektezorgverzekering? *

De prijs is voor mij het belangrijkste
De prijs/kwaliteit verhouding is voor mij het belangrijkste
De prijs is niet belangrijk, ik wil vooral ruim en voldoende verzekerd zijn

Wenst u ook informatie over een overlijdensdekking/ -verzekering? *

Spanje heeft andere regels dan heel wat andere landen op dit gebied.

Documenten en bestanden

U kan deze documenten al mee versturen – Als u de verzekering wenst af te sluiten dan moeten wij in bezit zijn van kopies van deze documenten.

Documenten van de verzekeringsnemer en de te verzekeren personen

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 12 files.

Gelieve ons al een kopie te sturen van de identiteitskaart, het N.I.E.-nummer of de residentenkaart en een document dat het adres weergeeft van de woning (factuur water of elektriciteit, suma-biljet, padron, …)

Bijkomende info die u met ons wil delen

Aanvraag offerte private-ziektezorgverzekering klaar om te verzenden

Gelezen en goedgekeurd *

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden van Segurantis

Hierbij bevestig ik dat ik alle gegevens correct heb ingevuld zodat er een offerte kan opgemaakt worden. Segurantis mag mijn gegevens gebruiken om een offerte te maken. Een offerte is niet bindend. Op basis van deze gegevens kan Segurantis ook weigeren om u een offerte te versturen. Segurantis is niet aansprakelijk voor eventuele fouten die ons medegedeeld zijn. Na het afsluiten van een verzekeringscontract bent u als verzekeringsnemer verantwoordelijk voor het controleren van de gegevens. Zijn er onjuistheden gelieve Segurantis hiervan meteen op de hoogte te brengen zodat wijzigingen gedaan kunnen worden. De verzekeringscontracten zijn telkens minstens 1-jaarcontracten en moeten schriftelijk worden opgezegd rechtstreeks aan de verzekeringsmaatschappij waar u verzekerd bij bent ten minste 1 maand voor vernieuwingsdatum.

Name